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心理疾病:心理因素可引發心肌缺血

责任编辑:tspsy-木木  发布于2015-05-30 14:43   浏览次  
  心理導讀:我們一直在講循證醫學,希望收集更多的臨床治療數據來證實我們種種治療的科學性。但我們也逐漸意識到,如果患者的精神心理因素得不到控制的話,那任何的科學性治療都是空的。因此,我們一定要重新思考,怎樣幫助更多的患者回歸正常的生活。而此過程中,及時的篩查患者的精神、心理乃至情緒問題,特別需要精神心理醫生的帮助。    ---www.tspsy.com
 
心理疾病:心理因素可引發心肌缺血

心理疾病:心理因素可引發心肌缺血
 
  今天我們要討論關于精神心理因素引發心肌缺血的問題,涉及目前現狀以及對其未來發展的一些思考。剛才有專家指出,在美國,精神科醫生的加入,會大大縮短平均住院日;在中國也應如此。因爲在整個診療過程中有精神科醫生的加入,會使患者臨床診療得到更加充分的服務。
 
  去年,我們曾經收治過一位得了四次心肌梗死的患者。在第四次心梗時,到我們北京安貞醫院就診。患者已經放了五個支架,每一次心梗發作對其帶來巨大的痛苦。自第二次心梗後,患者嚴格按照醫生的要求吃藥、生活;血糖、膽固醇等各項指標控制在完全正常的水平,但患者還是發生了第三次和第四次心肌梗死,患者自述精神上已經接近崩潰。通過多學科會診,精神科醫生的加入,徹底改變了他的轉歸。主要原因是會診中了解到患者在16歲時曾患抑郁症,並且從來沒有因抑郁而到醫院就診治療,而抑郁跟後來多次發生心肌缺血和心梗有著密切的聯系。糾正了患者的抑郁問題後,再加上強化對心梗康複期的治療,現在患者終于過上了正常生活。這個過程中,我們一直在反思。臨床非精神專科醫生,可能更善于觀察軀體問題一面,而對精神心理問題關注不夠。對于心血管醫生需要知道,患者如果是精神因素發生在前,有可能帶來冠狀動脈內皮細胞的毀損,與後續可能發生心肌缺血或是心肌梗死關系密切。
 
  精神心理因素與心髒病的發生發展關系密切,甚至會直接引發猝死。網上有很多諸如人被氣死了的例子。心血管醫生也關注到節日與心髒病的關系,比如除夕、世界杯期間,都是心肌梗死的高發日。因爲在此期間,人處于忙碌或熬夜中,會面臨精神、心理應激,從而導致心髒事件的突然發生;還有地震、洪水等自然災害帶來心血管損傷,都提示精神壓力可引發心髒問題。
 
  一、精神壓力引發心肌缺血
 
  1. 流行病学调查
 
  因此精神、心理因素對心髒的損害程度遠遠超過我們目前的認識程度。心理因素確實可以引發心肌缺血,這是毋庸置疑的。大量研究證實,冠心病常常與焦慮、抑郁等心理問題共病存在。
 
  ※EUROASPIRE III的研究调查了8580名因CHD住院的患者,通过HAD(the Hospital Anxiety and Depression)诊断抑郁,发现在男性患者中发病率为8.2%~25.7%,女性为10.3%~62.5%。
 
  ※2005年,在北京十家二三級醫院進行的調查研究顯示,在心血管科連續就診的3260例患者中,焦慮發生率爲42.5%,抑郁發生率爲7.1%。
 
  ※2013年在全國5大城市14所大型綜合性醫院的調查顯示,2123例心內科門診患者,抑郁和(或)焦慮障礙的現患病率和終生患病率達14.37%和17.00%。
 
  抑郁症發病,不是一個單純的狀態。女性患者的比例會更高,很多研究資料中甚至可以達到三分之二的比例。
 
  2. 缺血性心脏病与心血管学科发展
 
  1)精神壓力導致冠心病心肌缺血的發生發展
 
  如果一個人處在不良情緒的狀態之下,心理高度緊張,又承受很大精神壓力的話,無疑會使患者的冠心病雪上加霜,會加重患者本來已經狹窄的冠脈血液供應。所以很多患者心梗後,如果追溯他最近兩周內的情況,其中約2/3的人會承認最近特別累、壓力大、睡眠不好或感覺極度疲憊。其實人在承受高強度精神壓力的同時,會對其心髒帶來毀損。在慢性應激狀態下,比如個體總是憂郁、焦慮不安,會毀損冠狀動脈內皮系統。內皮系統一旦被破壞後,很容易生成動脈粥樣硬化病變。如果患者已經存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊,在高精神壓力下,很容易在剪切力的作用下出現斑塊破裂,這就是急性冠狀動脈綜合症的發生機制。
 
  2)臨床特點:微小血管舒縮功能異常
 
  急性狀態,就是人處于突然的焦慮不安或強心理打擊之下,其冠狀動脈微小血管的舒縮功能會出現異常。不同的環境壓力,對人的情緒會産生不良影響;這種不良影響,會相應的導致心髒缺血的發生、發展。
 
  3)病理生理學機制:應激—腦—情緒—心髒的互動模式
 
  其中的一些神經內分泌因素,起到重要的調節作用。不管是黏性因子、血管緊張素系統,還是腎上腺素系統,在交感神經系統驟然受刺激被過度興奮之後,會引發靶器官組織損傷。“心理”和心髒問題聯系密切,二者可以相伴而生,互爲因果。
 
  3. 对心脏由结构到功能逐渐认识
 
  臨床上有些患者,比如之前不知道自己患病因體檢或偶然因素發現存在冠狀動脈狹窄的患者,把狹窄的地方打開,放入支架後,隨後患者可能總會存在異常感覺。過去認爲,因爲支架作爲一個異物刺激了患者;現在發現其實患者在發生動脈硬化的同時,冠脈的微小血管對五羟色胺的敏感性很可能也發生了改變,這是心髒病在前,心理問題在後。另外一方面,還有部分患者,如前面提到的那位連續4次心梗的患者,是抑郁症在前,心髒病在後。因爲患者體內五羟色胺水平的變化,已經嚴重的影響了患者的循環功能,患者心髒的微小血管舒縮功能會發生變化,原因可能也是受體的改變。抑郁和心梗往往是相伴而生的,引發了心血管醫生更多的思考。過去對心髒病的認識往往停留在有形的結構異常上,如血管有沒有狹窄、室壁有沒有變薄、心室腔有沒擴大等。後來我們意識到,其實僅僅關注結構異常是有延遲的,因爲在我們眼睛能夠識別異常之前,患者已經發生了神經內分泌的變化,也就是所謂功能學的改變。過去我們看心髒神經症患者,認爲不用治療,後來就發現,患者在幾年之後,有可能慢慢的變成心功能不全,心肌缺血或出現心律失常。
 
  還有一類是驚恐發作的病人。病人年輕時就反複的驚恐發作,每一次到急診,臨床醫生會首先對心髒急症,優先處理。最後知道患者是驚恐發作,對其警惕性下降。而患者反複驚恐發作的過程中,其冠狀動脈系統會遭到破壞,比如形成血管狹窄,後期真的可能會發生心肌梗死。
 
  關注心髒病可以從結構到功能轉變的,比如是急性心梗的發生,是在冠狀動脈內皮系統被破壞掉後,出現了單一或是多發的動脈粥樣硬化。高精神壓力可使內皮系統被破壞,大量的組織細胞、巨噬細胞出現氧化應激,發生進一步的炎性趨化,此即動脈粥樣硬化形成的機制。
 
  4. 关于稳定性冠心病的指南变迁
 
  過去二十年,醫學快速發展,通過高精尖的技術獲得了一系列的成就。但後來我們發現,有些冠心病患者放了支架後,可能會越來越糟。患者整個生活平衡被打破,天天惶惶不可終日,這類患者我們稱爲雙心患者,即心髒和心理都有問題的患者。爲什麽會出現這樣的情況?現有研究發現,患者本身的血管調節系統被破壞引發損傷。06年歐洲心髒病指南強調,應關注造影可見的5級以上的冠狀動脈系統,是否出現肉眼可見的狹窄性病變,狹窄是否超過75%,如果超過就需要考慮放支架。2013年歐洲心髒病指南強調,除了造影觀察冠脈有無可見的狹窄之外,醫生還需要關注患者是否存在微循環異常,後者更多是受精神、心理、情緒的影響,因此支架只能解決部分問題。
 
  瑞典的一項研究,對因胸痛而需要造影檢查的病人進行比較,發現60%的女性和30%的男性因爲胸痛症狀被懷疑是冠心病,但造影檢查未發現明顯狹窄。真正沒問題嗎?其實患者的下遊小血管出現了問題,研究者將此種情況稱爲非堵塞性冠心病(CAD)。非堵塞性冠心病患者的下遊有問題而上遊沒問題。此類患者的風險真的就低嗎?
 
  
关于稳定性冠心病的指南变迁
 
  其實此類患者的發病風險非常高。最可怕是大血管有病變,小血管也有病變,但是小血管病變未被識別。前不久我們收治過類似的病人,患者的狹窄50%以下。但幾周後因爲在應激刺激下,突然發病死亡。原因是小血管病變所導致的心肌損傷。現有指南強調,心血管醫生應注重心肌缺血的多重發病機制,包括精神心理因素誘發的小血管功能障礙,及精神心理因素誘發的冠狀動脈痙攣。其實許多變異性心絞痛的患者容易激惹,可能存在相應的精神心理問題。
 
  應激性的心肌病,是指在連續生氣,較差的精神狀態下,會引發心肌突然損傷。其表現與心肌梗死相似,該類患者也會發生惡性猝死。因此精神壓力會帶來心肌損傷,人其實是可以被氣死的。
 
  5. 精神压力与运动压力下的心肌缺血
 
  過勞死很多時候不是因爲個人過重的體力活動,而是因爲連續經曆高度的精神壓力。研究發現,穩定性冠心病患者增加運動負荷,可以看到心電圖中出現相應的缺血;同樣的患者在靜息狀態下,如果不斷的給他施加精神壓力,同樣可以制造出這種缺血的發生。但相同的患者,其缺血部位可能不同,即人在著急的時候,引發缺血的部位與在運動時引發的缺血部位存在差異,有的人是相近的,有的人是完全不同的。

 
精神压力与运动压力下的心肌缺血
 
  我們去年的關于大鼠抑郁合並心肌缺血的試驗研究中,探索了五羟色胺在外周的相應改變。如上圖所示,觀察正常大鼠(第一列)、抑郁模型鼠(第二列)、心梗模型鼠(第三列)及既抑郁又心梗的模型鼠(第四列)中五羟色胺受體的變化。發現5-HT2AR受體的變化幾乎是線性的,隨著抑郁和心梗的逐漸出現,5-HT2AR的濃度發生了明顯改變。且5-HT轉運體SERT也有類似的變化。我們對5-HT及其受體改變的認識還遠遠不夠,很多患者因爲其長期抑郁的狀態,而出現相應的受體改變。過去我們更多的關注5-HT濃度的改變,而其實是患者的5-HT受體也在發生變化。
 
  二、心理因素引發心肌缺血的未來
 
  目前關于缺血性心髒病的一種被稱爲太陽系理論的認識,該理論認爲,所有的心肌缺血無外乎由以下因素導致:
 
  ●血管出現明顯狹窄;
 
  ●血管相應的炎性變化;
 
  ●微小血管功能障礙;
 
  ●凝血異常或血小板功能異常;
 
  ●內皮損害。
 
  以上都是構成心肌缺血的重要因素。其中最早可能由于血小板以及微小血管功能障礙所引發的一系列問題。
 
  三、心理因素引發心肌缺血的治療
 
  那我們目前所能做的就是,盡早識別出冠脈功能的問題。一系列有關精神壓力誘發心肌缺血的研究發現:對于容易感受精神壓力的個人,若給予適當的五羟色胺再攝取抑制劑,某種程度上可明顯減少精神壓力誘發心肌缺血的風險。
 
  我們已經認識到關注病人,尤其是心髒病人精神心理因素的重要性。因爲精神心理因素會帶來微循環系統、血小板、內皮功能的系列改變。因此早期幹預可避免相關損害。
 
  四、總結
 
  下载必赢亚洲56app一直在讲循证医学,希望收集更多的临床治療数据来证实下载必赢亚洲56app种种治療的科学性。但下载必赢亚洲56app也逐渐意识到,如果患者的精神心理因素得不到控制的话,那任何的科学性治療都是空的。因此,下载必赢亚洲56app一定要重新思考,怎样帮助更多的患者回归正常的生活。而此过程中,及时的筛查患者的精神、心理乃至情绪问题,特别需要精神心理醫生的帮助。
 
  編者注:3月14日-15日,2015中外中樞神經峰會在北京舉行。以精神科醫生爲主的數百名中外中樞神經(CNS)領域專家齊聚一堂,就CNS領域的熱點問題進行了深入探討。14日下午,北京安貞醫院的劉梅顔教授帶來題爲《心理因素引發的心肌缺血:現狀與未來》的報告,受到同行的熱烈歡迎。
 
  (文/刘梅颜 | 来源/医脉通)

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